様式第１号(第５条関係)　　　　　　　　　　　　　　　　　　 NO.　　　　　　
大治町物価高騰対策支援金交付申請書兼請求書
年　　月　　日　
　大治町長　　　　　　様

所在地又は住所　　　　　　　　　　　
会社名又は商号　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　　

　大治町物価高騰対策支援金の交付を受けたいので、大治町物価高騰対策支援金交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請(請求)します。
記
申請理由
該当欄に〇を
付けてください	ガソリン
価格高騰	燃料費高騰	光熱水費
高騰	原材料費
高騰	肥料価格
高騰	その他
[　　   　]	

申請(兼請求)額	５０，０００円	
振 込 先 口 座	金融機関名	銀行・農協
　　信用金庫	本店
支店	
	金融機関コード								
	口座番号	普通 ・ 当座								
	フリガナ		
	口座名義		
振込先口座は申請者名義のものをご利用ください。
必要書類　（ □ にレ点チェックを付けてください。）	確認	
共　通  □大治町物価高騰対策支援金交付申請に関する誓約書(様式第２号)
□預金通帳の写し(金融機関名、店名、口座番号、名義の確認できる頁)		
法　人  □直近の法人住民税確定申告書の写し 　
□履歴事項全部証明書（写し可）（３か月以内のもの）		
個人　　□令和６年分の確定申告書(第一表)の写し
事業主　□青色申告決算書または収支内訳書の写し　
□本人確認書類の写し（免許証など）		
上記書類で町内住所が確認できない場合
□大治町内で事業を行っていることが証明できる書類